.RU

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА - С. М. Ткач Клинические лекции по внутренним



^ НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА


Вспоминая ретроградно свою врачебную деятельность, вынуждены констатировать, что в результате развития узкой специализации больные с так называемыми некоронарогенными поражениями миокарда оказывались не в самом выгодном положении. В кардиологии среди всей массы заболеваний сердца и сосудов привилегированное положение имеют 2 заболевания - ИБС и гипертоническая болезнь, что, возможно, действительно правильно, если исходить из масштабов проблемы. Однако, больные с патологией миокарда, диагностика и лечение которой очень сложны, как правило, попадают в общетерапевтические отделения, которые оснащены аппаратурой и снабжаются медикаментами наименее достаточно! Чтобы пояснить свою мысль, приведем пример из практики.

Больная М., 32 лет, инженер-экономист, обратилась на консультацию в апреле этого года. Предъявляла жалобы на боли в области верхушки сердца, приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца. Боли были ноющими, тупыми, без иррадиации, иногда /не закономерно/ были связаны с физической нагрузкой. Кроме этого беспокоила одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, недомогание, неустойчивое настроение, “ком” в горле, “нервная дрожь”. Считает себя больной в течение 7-8 лет, когда стала отмечать небольшое снижение веса, боли в области сердца, недомогание, быструю утомляемость. Связывала это с рождением ребенка. К врачам обращается в течение последних 5 лет, так как ее состояние внушает ей усиливающуюся тревогу. Многократно обследовалась в различных кардиологических стационарах, в том числе - в институте кардиологии. В многочисленных выписках представлены следующие диагнозы: Ревматизм? Инфекционно-аллергический миокардит? Миокардиодистрофия невыясненной этиологии. Вегето-сосудистая дистония. Гипертоническая болезнь 1 стадии. Астено-невротический синдром. Из стационаров выписывалась практически без улучшения. Последние 2 месяца стала отмечать перебои в работе сердца, которые вначале ее не беспокоили, но за последние 10 дней усилились и стали тревожить больную, что и послужило причиной ее обращения к врачу. При объективном исследовании обращал на себя внимание испуганный, тревожный взгляд больной. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, несколько снижена масса тела. На вопрос, не ограничивает ли она себя в питании, отвечала, что мечтает поправиться, но с началом болезни постепенно теряет в весе. Лимфоузлы не увеличены, пальпируются единичные подчелюстные, не спаянные с кожей и подкожной клетчаткой. Щитовидная железа при осмотре не видна, при пальпации - увеличена за счет обеих долей /2-3 степени/. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, АД - 130/90 мм рт.ст. Верхушечный толчок сердца пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, без особенностей. Перкуторные границы сердца не смещены. Первый тон на верхушке несколько усилен, выслушивается короткий систолический шум. Над легкими перкуторно - ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Нами первоначально был заподозрен тиреотоксикоз, который впоследствии подтвердился при проведении специальных дополнительных исследований и больная была отправлена на лечение к эндокринологам. Вот Вам наглядный пример того, как длительное время кардиологи не могли поставить правильный диагноз, забывая о том, что больная с солирующей сердечной симптоматикой может страдать эндокринологической патологией. Между тем, запомните, что больные с тиреотоксикозом страдают и умирают как сердечные больные.

Мы никого не хотим обидеть, но считаем, что узкая специализация в терапии /гепатология, кардиология, нефрология, эндокринология, пульмонология и т.д./ нередко уводит узкого специалиста только в свою область, отдаляя его от правильной постановки диагноза и лечения. Поэтому, каждый врач, специализирующийся в какой-либо узкой области терапии, все-же по духу, образованию и клиническому мышлению, в первую очередь должен быть общим терапевтом. Это относится и к кардиологии, где нередко, исключив диагноз ИБС и гипертонической болезни, не дают ответа, что же дальше делать больному. Хотим подчеркнуть, что все те заболевания сердца, которые не связаны с нарушением коронарного кровообращения или повышением АД, хотя и встречаются реже, однако зачастую диагностируются и лечатся труднее. Поэтому мы выделили в отдельную лекцию группу некоронарогенных поражений миокарда и считаем, что Вы должны обратить на нее серьезное внимание.

Итак, что же такое некоронарогенные поражения миокарда? Это группа различных по этиологии и патогенезу, преимущественно диффузных поражений сердечной мышцы воспалительного /миокардиты/, дистрофического /миокардиодистрофии/ или дегенеративного /кардиомиопатии/ характера, проявляющихся нарушениями ее сократимости, возбудимости, проводимости, и в тяжелых случаях протекающих с кардиомегалией, недостаточностью кровообращения, аритмиями. Еще раз подчеркнем, что в данную группу традиционно не включаются поражения миокарда, обусловленные артериальной гипертензией, ИБС, ревматизмом, врожденными пороками сердца и системной легочной гипертензией.

Согласно классификации ВОЗ /1980/, заболевания миокарда делятся на 3 группы /таблица 1/:

Таблица 1

^ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МИОКАРДА

I.Кардиомиопатии:

1.Дилатационная;

2.Гипертрофическая;

3.Рестриктивная.

II.Специфические заболевания миокарда:

1.Инфекционные

- вирусный миокардит;

- риккетсиозный миокардит;

- бактериальный миокардит;

- грибковый миокардит;

- протозойный миокардит;

- метазойный миокардит;

^ 2.Метаболические заболевания миокарда:

- эндокринные /тиреотоксикоз, гипотиреоз,

адренокортикальная недостаточность, феохромоцитома,

акромегалия/;

- семейные болезни “накопления” и инфильтрации

/гемохроматоз, гликогенозы и др./;

- “дефицитные” состояния /нарушение обмена калия, дефицит

магния, анемия, бери-бери, нарушения питания и др./;

- амилоидоз;

^ 3.Системные заболевания:

- заболевания соединительной ткани /системная красная

волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит,

ревматоидный полиартрит, дерматомиозит/;

- инфильтрации и гранулемы /саркоидоз, лейкозы/;

^ 4.Наследственно-семейные заболевания:

- мышечные дистрофии и нейро-мышечные заболевания;

5.Аллергические и токсические поражения миокарда:

- лекарственными препаратами /сульфаниламиды,

антибиотики и др./, алкоголем, радиацией;

^ III.Неклассифицируемые заболевания миокарда:

- заболевания, не вошедшие в вышеприведенные группы

/гистиоцитарная кардиомиопатия, миокардит Абрамова-

Фидлера и др./.


МИОКАРДИОДИСТРОФИИ

В широком смысле слова понятие “миокардиодистрофия” является собирательным, объединяющим различные по этиологии поражения миокарда. В той или иной мере дистрофические процессы выражены при миокардитах и пороках сердца, недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии и других состояниях. В узком понимании этого термина, предложенного в 1936 г. Г.Ф.Лангом, в нашей стране миокардиодистрофии традиционно рассматриваются как вторичные метаболические обратимые поражения сердечной мышцы некоронарогенной и невоспалительной природы, приводящие к недостаточности сократительной и других основных функций сердца. Согласно классификации ВОЗ, они попадают во 2, 4 и частично 5-ю группы специфических заболеваний миокарда.

^ Следует отметить, однако, что во многих странах миокардиодистрофия в качестве самостоятельной нозологической формы не выделяется.


ЭТИОЛОГИЯ

В качестве этиологических факторов развития миокардиодистрофий выступают следующие состояния /Таблица 2/:

^ Таблица 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ МИОКАРДИОДИСТРОФИЙ

- Авитаминозы /бери-бери, цинга, пеллагра, рахит/;

- Анемии /острые и хронические/;

- Эндокринно-обменные нарушения /сахарный диабет,

тиреотоксикоз, гипотиреоз, адренокортикальная

недостаточность, феохромоцитома, ожирение,

патологический климакс/;

- Инфекции /острые и хронические/;

- Эндогенные интоксикации /при печеночной и почечной

недостаточности, хронических гнойных процессах,

раковая интоксикация/;

- Экзогенные интоксикации:

а/ острые /барбитураты, амитриптилин, сердечные

гликозиды, фосфорорганические соединения/;

б/ хронические /никотин, алкоголь/;

в/ профессиональные /свинец, бензол и др./;

- Физическое перенапряжение /острое и хроническое/;

- Нарушения питания;

- Физические факторы /радиация, вибрация, невесомость,

перегревание/;

- Нервно-мышечные заболевания /миастения,

прогрессирующая мышечная дистрофия/;

- Нейрогенные воздействия /повышенные стрессовые

воздействия, симпатикотония/;

- Послеродовые влияния.


ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез развития миокардиодистрофий многогранен. Большое значение имеют электролитные нарушения. Например, в патогенезе развития калиевой дистрофии миокарда /при почечной недостаточности, острых и хронических инфекциях, сахарном диабете, гиперкортицизме, хронической недостаточности коры надпочечников/ большую роль играет изменение внутри- и внеклеточного градиента калия, нарушение его транспорта и возврата в клетку. Повышение концентрации кальция внутри кардиомиоцитов /при интоксикациях, гипоксии и ишемии/ нарушает расслабление миофибрилл, снижает диастолическую релаксацию миокарда и приводит к снижению сократительной функции сердца. При катехоламиновых дистрофиях миокарда /при стрессах, тиреотоксикозе, патологическом климаксе, феохромоцитоме/ чрезмерное адренергическое воздействие на сердце сопровождается повышением перекисного окисления липидов и повреждениям мембран кардиомиоцитов и лизосом, приводит к выделению лизосомальных протеолитических ферментов и нарушению ферментных систем катионного транспорта. Важным звеном в патогенезе миокардиодистрофий является нарушение белкового обмена с изнашиванием сократительных белков, снижением утилизации и ресинтеза макроэргических фосфатов, что приводит к нарушению преобразования химической энергии АТФ в механическую энергию мышечного сокращения.

Особенно необходимо остановиться на алкогольных миокардиодистрофиях, при которых в результате усиления метаболизма катехоламинов под влиянием алкоголя возникают тахикардия и аритмии, повреждение миокарда и связывание адренергических рецепторов сердца, которые перестают регулировать величину сердечного выброса и способствуют декомпенсации сердечной деятельности. Эти процессы сопровождаются нарушениями электролитного обмена и жировой инфильтрацией кардиомиоцитов, приводящей к кардиомегалии и застойной сердечной недостаточности. В отличие от алкогольного поражения печени, развитие алкогольной миокардиодистрофии не всегда зависит от тяжести и длительности злоупотребления алкоголем. Этот вопрос нам представляется важным по нескольким причинам. Во-первых, в настоящее время резко возросло употребление низкосортного алкоголя. Во-вторых, наши собственные и литературные данные свидетельствуют о том, что употребление алкоголя снижает содержание калия не только в крови, но и в сердечной мышце. Это особенно важно для жителей Киева и Украины, поскольку замещение недостающего калия при наличии радиоактивного цезия, происходит именно за счет последнего! Помните об этом, так же как и о том, что не все боли в области сердца или нарушения ЭКГ и сердечного ритма - это ИБС!

Изменения обмена при миокардиодистрофиях могут иметь разную степень выраженности - от легких и обратимых, до тяжелых, приводящих к резкому нарушению сердечной деятельности. Обычно устранение патологической причины ведет к постепенной нормализации ультраструктур миокардиальной клетки, что обусловлено внутриклеточными регенераторными процессами.


^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина миокардиодистрофий может быть многообразной - от латентного течения до тяжелой степени сердечной недостаточности. Иногда в результате острой развившейся дистрофии миокарда возможна внезапная смерть. Так, в 1984 г. А.Г.Дембо впервые описал смерть спортсмена в конце марафонской дистанции, причиной которой явилась острая контрактурная дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения. В последние годы такие случаи встречаются почти на всех крупных соревнованиях по марафону. Уверены, что и Вы знаете или слышали о тех нередких случаях, когда после тяжелого физического перенапряжения на тренировке или соревнованиях среди спортсменов наблюдались случаи внезапной смерти.

Особенно важно помнить о том, что при хроническом течении на ранних стадиях миокардиодистрофия клинически может не проявляться. При прогрессировании патологического процесса появляются одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, быстрая утомляемость и снижение работоспособности. Нередко больных беспокоят упорные кардиалгии, требующие проведения дифференциальной диагностики со стенокардией.

Иногда первыми проявлениями миокардиодистрофии выступают нарушения ритма, чаще всего - экстрасистолия или реже - мерцательная аритмия /при тиреотоксикозе и алкогольном поражении сердца/.

В наиболее тяжелых случаях увеличиваются размеры сердца, появляется приглушенность тонов или ритм галопа, систолический шум в результате относительной недостаточности или пролапса митрального клапана на почве дистрофических изменений папиллярных мышц, признаки недостаточности кровообращения.

Основным методом объективной диагностики является ЭКГ, при которой чаще всего отмечаются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде восходящей депрессии сегмента ST и различных изменений зубца Т /негативизация, сглаженность, деформация/, а также снижение вольтажа комплекса QRS, укорочение интервала Q-T, нарушения ритма и проводимости.

Следует подчеркнуть, что клиническая картина и изменения ЭКГ при миокардиодистрофиях неспецифичны, подобные изменения могут фиксироваться и при более тяжелых поражениях миокарда - миокардитах и кардиомиопатиях, а также атеросклеротическом кардиосклерозе. Поэтому дифференциальная диагностика требует тщательного изучения анамнеза и обследования больных, выявления внесердечных причин миокардиодистрофии.

Определенную помощь при этом оказывает ЭКГ с фармакологическими пробами /калиевой, пробой с бета-адреноблокаторами или адреностимуляторами/. Например, при калиево-дефицитной миокардиодистрофии, в отличие от миокардита, после введения препаратов калия отмечается значительное улучшение или нормализация ЭКГ. При катехоламиновых миокардиодистрофиях, положительная динамика ЭКГ отмечается после введения 40-80 мг пропранолола /индерала/.


ЛЕЧЕНИЕ


Таблица 3

^ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

МИОКАРДИОДИСТРОФИЙ

- Лечение основного заболевания

- Полноценное белково-витаминное /В/

питание

- Отказ от алкоголя и курения,

повышенного потребления соли

- Коррекция нарушений сердечной

деятельности /сердечная

недостаточность, аритмии/;

- Средства, нормализующие

метаболичесские процессы в миокраде

/рибоксин, инозие-F, витамины гр.В/.
^ Лечение миокардиодистрофии начинают с устранения причины, то есть лечения основного заболевания. Например, при эндокринных миокардиодистрофиях проводится оперативное лечение гормонально-активных опухолей /диффузный токсический зоб, феохромоцитома/ или заместительная гормональная терапия /гипотиреоз, сахарный диабет/.

Основные принципы лечения миокардиодистрофий представлены в таблице 3. Больным рекомендуется полный отказ от алкоголя и курения, исключается физическое и психоэмоциональное перенапряжение. Режим варьирует от ограничения физических нагрузок до временного соблюдения постельного режима. Диета должна быть богата витаминами и белками. При ожирении калорийность пищи резко снижается, назначаются разгрузочные дни. При алиментарной дистрофии назначается усиленное питание. Коррекция электролитных нарушений проводится назначением препаратов калия /калия хлорид, панангин или аспаркам/ и богатыми солями калия продуктами /изюм, курага, чернослив, капуста, печеный картофель/. При нарушениях ритма препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы /пропранолол и др./ в индивидуально-подобранных дозах. Широко испольуются средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде: рибоксин /инозие-F/, оротат калия, глио-сиз, витамины группы В, кокарбоксилаза, анаболические стероиды. В редких случаях при развитии сердечной недостаточности назначаются мягко действующие сердечные гликозиды /адонизид, изоланид/ в небольших дозах.

МИОКАРДИТЫ

Следующая, клинически более значимая, группа болезней - это миокардиты.

^ Миокардиты - некоронарогенные воспалительные заболевания сердечной мышцы инфекционной, инфекционно-аллергической или инфекционно-токсической природы.

Для того, чтобы облегчить восприятие материала, приведем клинический случай из практики.

Больная Н., 34 лет, поступила в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на общую слабость, одышку с преимущественно затрудненным вдохом в покое, боли в области сердца, сердцебиение и перебои в деятельности сердца, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Считает себя больной около 1 месяца, когда заболела гриппом, который протекал тяжело, с высокой температурой /до 40С/, выраженными головными болями, резкой общей слабостью. В течение 1 недели была на больничном листе, лечилась дома домашними средствами и панадолом. Через 1 неделю температура тела нормализовалась и, несмотря на плохое самочувствие, выраженную общую слабость, больная приступила к работе. Однако, в течение последующей недели состояние постепенно ухудшалось, появилась одышка, которая раньше больную никогда не беспокоила, боли в области сердца, небольшие отеки на голенях, усилилась общая слабость. Из-за прогрессирующей одышки к концу 2-й недели больная не могла спать в горизонтальном положении. Повторно обратилась к участковому терапевту, больной была проведена ЭКГ, при которой выявлены изменения /отрицательный зубец Т/ и больная направлена в стационар. Анамнез жизни без особенностей, в течение жизни болела только простудными заболеваниями. Замужем, имеет 2-х здоровых детей. Родители живы, хроническими заболеваниями не страдают. Работает бухгалтером, с профессиональными вредностями не связана. Аллергологический анамнез без особенностей.

Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - ортопноэ. Частота дыханий 28 в 1 минуту, пульс - 110 в 1 минуту, слабого наполнения. АД - 100/70 мм рт.ст. Кожные покровы чистые, акроцианоз губ и кончика носа. Щитовидная железа при осмотре не видна, пальпаторно - не увеличена. Шейные и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Верхушечный толчок сердца смещен влево, определяется в 5-м межреберье по передней подмышечной линии. Перкуторные границы сердца расширены влево до передней подмышечной линии, вправо - до срединно-ключичной линии. При аускультации: тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, 1 тон над верхушкой ослаблен. Над нижней поверхностью обеих легких - небольшое укорочение перкуторного тона, голосовое дрожание не изменено. При аускультации в легких выслушиваются застойные хрипы в нижне-задних отделах с обеих сторон. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье, где пальпируется выступающий из-под реберной дуги на 4-6 см нижний край печени. Отеки обеих голеней и стоп.

О каком заболевании можно думать в данном случае?

Характер жалоб /инспираторная одышка, боли в области сердца, сердцебиение и перебои/, а также данные объективного исследования /ритм галопа, ослабление 1 тона, увеличение печени, периферические отеки/, позволяет думать о заболевании сердца, а именно о поражении /воспалении/ сердечной мышцы и наличии застойной сердечной недостаточности. Какова же причина? Поскольку в данном случае очевидна связь с перенесенным гриппом, логично предположить, что это следствие токсического влияния вируса гриппа на сердечную мышцу, приведшая к ее воспалению - миокардиту. Следует, однако, помнить, что схожую картину могут давать такие состояния как ревмокардит, инфекционный эндокардит, ИБС и инфаркт миокарда, кардиомиопатии. Детальная дифференциальная диагностика этих состояний будет проведена после выполнения ЭКГ и других инструментальных и лабораторных методов исследования. До получения этих результатов больной можно поставить предварительный диагноз: Острый диффузный миокардит вирусного /грипп/ генеза.


^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГНЕНЕЗ

Согласно вышеприведенной в таблице 1 этиологической классификации, миокардиты входят в 1, 3 и 5-ю группы специфических заболеваний миокарда. Существует также этиопатогенетическая классификация миокардитов /Таблица 4/, согласно которой выделяют:

Таблица 4

^ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

МИОКАРДИТОВ

1.Инфекционные и инфекционно-токсические

миокардиты:

- вирусные /грипп, вирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита и

др./;

- бактериальные /дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной

тиф/;

- риккетсиозные /сыпной тиф, лихорадка Ку/;

- спирохетозные /сифилис, лептоспироз/;

- паразитарные /токсоплазмоз, трихинеллез/;

- грибковые /кандидоз, актиномикоз, аспергиллез/.

^ 2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:

- инфекционно-аллергический;

- идиопатический;

- лекарственный;

- сывороточный;

- ожоговый;

- нутритивный;

- при системных заболеваниях соединительной ткани;

- трансплантационный.

^ 3.Токсико-аллергические миокардиты:

- тиреотоксический;

- алкогольный;

- уремический.


Данные о распространенности миокардитов весьма разноречивы, так как четких диагностических критериев и прижизненной морфологической диагностики нет, а клиническая картина вариабельна. По-видимому, миокардиты встречаются чаще, чем диагностируются. Они выявляются примерно в 3-5% всех патологоанатомических исследований. Особенно часто миокардиты обнаруживают при ЭКГ-исследовании во время или после спорадических или эпидемических вирусных инфекций и их частота составляет в этом случае 6-8%.

Основным этиологическим фактором миокардитов является вирусная инфекция /вирусы гриппа, Коксаки, ЕСНО и др./. Особое место в происхождении миокардитов занимают вирусы Коксаки В, составляющие среди всех неревматических миокардитов в настоящее время от 30 до 50%.

После попадания в миокард вирусы начинают интенсивно реплицироваться, непосредственно повреждая миокард, нарушая его антигенную структуру и активируя реакции клеточного и гуморального иммунитета. Это сопровождается усиленным синтезом вирусонейтрализующих антител классов IgM и IgG, которые препятствуют репликации вирусов и способствуют их элиминации. В большинстве случаев вирусы фагоцитируются и выводятся из организма в течение 10-14 дней. Однако в поврежденных клетках миокарда еще довольно длительное время могут сохраняться тяжелые нарушения нуклеинового обмена, способствующие выработке аутоантител класса G, перекрестно реагирующих с неповрежденными клетками миокарда. Таким образом запускается и поддерживается аутоиммунное воспаление миокарда, способствующее хронизации болезни. Большое значение в патогенезе миокардитов играют нарушения микроциркуляции, что проявляется в повышении проницаемости сосудов, появлении сосудистых стазов и отека миокарда, облегчающих проникновение в клетки миокарда как инфекционных агентов, так и иммунных комплексов. Развитию и поддержанию аутоиммунного воспаления способствуют определенные нарушения /генетические или приобретенные/ иммунного статуса, в частности - снижение функциональной активности Т-супрессоров, тормозящих аутоиммунные реакции.

Поражение миокарда может быть очаговым и диффузным, что во многом определяет тяжесть миокардита. При диффузных миокардитах патологические изменения наблюдаются в основном в мышечных клетках миокарда /паренхиматозное воспаление/, а при очаговых - в межуточной соединительной ткани /интестициальные миокардиты/. После перенесенных миокардитов в миокарде на месте очагов некроза развивается фиброзная ткань и формируется миокардитический кардиосклероз.

^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Существует клиническая классификация миокардитов /Таблица 5/, согласно которой выделяют следующие варианты течения:

^ Таблица 5 КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ МИОКАРДИТОВ

1.малосимптомный

2.псевдокоронарный /болевой/

3.декомпенсационный /с нарушением кровообращения/

4.аритмический

5.псевдоклапанный /с признаками дисфункции клапанов/

6.тромбоэмболический

7.смешанный.


При декомпенсационном варианте основным признаком миокардита является развитие острой или хронической сердечной недостаточности. Чаще всего это проявляется слабостью, одышкой, сухостью во рту, шумом и звоном в ушах, сердцебиением, учащенным, иногда - нитевидным пульсом, аритмией. Характерны снижение АД, бледность кожных покровов, приглушенность тонов сердца, расширение перкуторной сердечной тупости. Подобное течение заболевания наблюдается у нашей больной. Нередко мокардит начинается с появления кардиалгии, одышки, аритмии и изменений ЭКГ в виде увеличения зубца Т, смещения сегмента ST выше изолинии и деформации комплекса QRS, что вызывает необходимость проводить дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда.

При псевдоклапанном варианте миокардита, который проявляется кардиомегалией и систолическим шумом в результате возникающей относительной недостаточности или пролапса створок митрального клапана, нередко возникают трудности в дифференциации с митральным пороком сердца. В пользу миокардита свидетельствует уменьшение систолического шума после назначения кардиотонических средств, преобладающее увеличение желудочков, снижение амплитуды сокращений желудочков, отсутствие отчетливой систолической пульсации левого предсердия, нормальное движение створок митрального клапана, определяемое на ЭхоКГ.

Во многих случаях диагноз миокардита не представляет трудностей, поскольку изменения со стороны сердца сочетаются с клинико-лабораторными признаками воспаления. Упрощает диагностику развитие этой симптоматики у больного, недавно перенесшего или переносящего острое воспалительное или бактериальное заболевание.

Наиболее частыми жалобами при миокардите являются боли в области сердца, сердцебиение, перебои, общая слабость, одышка. С целью упрощения диагностики миокардитов обычно выделяют 3 основные группы диагностических признаков: 1/признаки, свидетельствующие о нарушении сократительной способности миокарда; 2/соответствующие изменения ЭКГ /нарушения ритма, проводимости, реполяризации/; 3/повышение активности кардиоспецифичных ферментов /ЛДГ и ЛДГ1, КФК/. Критерии диагностики миокардитов /Таблица 6/ были впервые предложены Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией в 1964 году и в настоящее время включают в себя следующие признаки:

Таблица 6

^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТОВ

/Нью-Йоркская ассоциация кардиологов/

1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;

^ 2.Синусовая тахикардия /иногда - брадикардия/;

3.Ослабленный 1 тон;

4.Нарушения ритма и проводимости, ритм галопа;

5.Увеличение размеров сердца;

6.Застойная сердечная недостаточность;

^ 7.Патологические изменения ЭКГ /нарушения реполяризации, ритма и проводимости/;

8.Повышение активности сывороточных ферментов и изоферментов /ЛДГ и ЛДГ1, КФК/.


Такие признаки, как лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ и сиаловых кислот, в качестве критериев собственно миокардита не учитываются, так как могут быть следствием заболевания, являющегося причиной миокардита. Предшествующую ОРВИ верхних дыхательных путей можно выявить примерно у 80% больных гриппозным миокардитом и 65% больных миокардитом Коксаки.

При постановке диагноза миокардита обязательными признаками считаются наличие патологических изменений ЭКГ и динамика этих проявлений в процессе лечения. Наиболее частыми патологическими изменениями ЭКГ являются нарушения реполяризации /примерно в 80% случаев/, нарушения ритма /52%/, замедление внутрижелудочковой проводимости /10%/ и сочетание этих изменений /в 35-40% случаев/. Такие критерии, как повышение активности кардиоспецифичных ферментов отмечается более чем у 90% больных, снижение сердечного выброса /по данным эхокардиографии/ - у 60%, тахикардия и ослабленный 1 тон - у 35% пациентов.

Приведем результаты дополнительных методов исследования у нашей больной.

ЭКГ: синусовая тахикардия, снижение вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, отрицательный зубец Т в грудных отведениях. Рентгеноскопия ОГК: легочные поля прозрачны, небольшое усиление легочного рисунка, сердце увеличено в размерах за счет всех отделов. ЭхоКГ: клапанный аппарат сердца без структурных изменений, гипертрофии стенок сердца нет, определеяется выраженная дилатация полостей сердца. Общ.ан.крови: эр. 4,0x1012/л, Нв - 132 г/л, лейк.-5200, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 12 мм/час. С-реактивный протеин - ++, общий белок - 80 г/л, альбумины - 50%, глобулины - 50%, альфа-1 - 6%, альфа-2 - 9%, бета-12%, гамма - 23%. Титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы не повышены. Общий анализ мочи - без патологии.

Как видно из представленных данных, лабораторные показатели, за исключением С-реактивного белка, почти нормальные. Однако, определяются выраженные изменения, свидетельствующие о поражении миокарда по ЭКГ /синусовая тахикардия, снижение вольтажа зубцов, нарушения реполяризации/ и рентгенологическим и ЭхоКГ-данным /увеличение всех отделов сердца/. Таким образом, практически все диагностические критерии миокардита /за исключением повышенной активности сывороточных ферментов, которая у больной не изучалась/ оказываются положительными. Данные ЭКГ для инфаркта миокарда не характерны. Ревмопробы и данные ЭхоКГ позволяют исключить наличие ревматическогр порока сердца. Все это дает основание подтвердить первоначально поставленный диагноз острого диффузного вирусного /постгриппозного/ миокардита.

Выделяют также большие и малые диагностические критерии миокардитов /Таблица 7/.

Таблица 7

^ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИОКАРДИТОВ

1.БОЛЬШИЕ:

*Появление в течение 10 дней после перенесенной инфекции:

- Застойная сердечная недостаточность

- Кардиогенный шок

- Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

- Патологические изменения ЭКГ

- Повышение активности миокардиальных ферментов

2.МАЛЫЕ:

- Стойкая тахикардия, ритм галопа, ослабление 1 тона

- Лабораторное подтверждение перенесенной

вирусной инфекции

- Результаты эндомиокардиальной биопсии


К большим критериям относят предшествующую инфекцию и появление в течение 10 последующих дней застойной сердечной недостаточности, кардиогенного шока, синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, патологических изменений ЭКГ и повышение активности миокардиальных ферментов. В качестве малых симптомов рассматриваются лабораторное подтверждение перенесенной вирусной инфекции /положительные реакции нейтрализации, РТГА, и РСК/, стойкая тахикардия, ослабление 1 тона, ритм галопа, а также результаты эндомиокардиальной биопсии. Для диагностики легкой формы миокардита достаточно наличия двух больших симптомов или одного большого и двух малых. Наличие же в числе критериев одного из трех первых вышеуказанных признаков /застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок или приступы Морганьи-Адамса-Стокса/ дают основание ставить среднетяжелую или тяжелую форму миокардита.

Диагноз очагового миокардита может быть подтвержден с помощью сцинтиграфии с 67Ga, который, обладая афинностью к активированным лимфоцитам, моноцитам и нейтрофилам, накапливается в воспалительных инфильтратах и делает их радиологически выявляемыми.

В современных кардиологических клиниках для уточнения характера патологического процесса и проведения дифференциального диагноза с кардиомиопатиями применяется эндомиокардиальная биопсия, предложенная в 1962 г. P.Kohn. Основными гистоморфологическими признаками миокардита являются лимфоцитарные инфильтраты и миоцитарные некрозы.

Течение миокардитов может быть различным. Выделяют острое, абортивное, рецидивирующее, латентное и хроническое течение.

Наиболее тяжело протекает так называемый идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера, для которого характерна стойкая рефрактерная недостаточность кровообращения, тяжелые нарушения ритма и тромбоэмболические осложнения и который в большинстве случаев заканчивается летально. Ретроспективное изучение клинической картины идиопатического миокардита позволяет сделать вывод, что С.С.Абрамов и А.Фидлер наблюдали два различных заболевания - алкогольную дилатационную кардиомиопатию /С.С.Абрамов/ и острый вирусный интерстициальный миокардит /А.Фидлер/. В настоящее время эту форму миокардита рассматривают как полиэтиологическое и полиморфное заболевание, как тяжелую малообратимую форму некоронарогенного поражения миокарда.

^ Прогноз и исходы миокардитов. У большинства перенесших миокардит полное выздоровление наступает в течение 1 года от начала болезни. Однако у многих болных длительное время сохраняются или навсегда остаются определенные изменения ЭКГ, указывающие на развитие очагового миокардиосклероза. При тяжелом течении миокардита повышен риск внезапной смерти, возникающей в половине всех случаев в результате фибрилляции желудочков. Очень редко летальный исход возможен при тяжелом течении миокардита в результате рефрактерной некурабельной недостаточности кровообращения или тромбоэмболических осложнений.


ЛЕЧЕНИЕ

К основным принципам лечения /Таблица 8/ миокардитов относятся ликвидация инфекционного фактора, противовоспалительная терапия, направленная на аутоиммунные и аллергические процессы, уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител, восстановление и поддержание гемодинамики, воздействие на метаболизм миокарда. Существенную роль играют выработка рациональных режимов двигательной активности и реабилитации.

Таблица 8

^ ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ

1. Этиотропное лечение

- Антибактериальные средства, антитоксин /при дифтерийном

миокардите/, санация инфекционных очагов;

- Противовирусное лечение /эффективность применения

интерферона и его производных невысока/;

^ 2. Патогенетическое лечение:

- Нестероидные противовоспалительные средств /салицилаты,

индометацин, вольтарен, сулиндак/;

- Стероидные гормоны /только при тяжелом течении /

- Иммуномодуляторы /левамизол, нуклеинат натрия,

производные тимуса/;

^ 3. Симптоматическое лечение:

- Лечение нарушенных функций миокарда /сердечные

гликозиды, антиаритмические средства, мочегонные,

средства метаболического воздействия/.


Этиотропная терапия наиболее эффективна при инфекционных миокардитах. При бактериальных миокардитах назначают антибиотики и проводят санацию очагов инфекции. Лечение при вирусной инфекции до настоящего времени нельзя признать успешным, так эффективность существующих противовирусных препаратов /интерферона/ при миокардитах невелика.

В качестве средств патогенетической терапии чаще всего используются нестероидные противовоспалительные средства: индометацин или диклофенак /по 75-150 мг в сутки/, которые по силе противовоспалительного эффекта в указанных дозах приближаются к глюкокортикоидам. Реже применяются менее эффективные ибупрофен /600 мг в сутки/ или ацетилсалициловая кислота /до 3-4 г в сутки/. Нестероидные противовоспалительные средства обычно назначаются в течение 5-6 недель и с учетом их ульцерогенного эффекта принимаются после еды, нередко - в сочетании с антацидными препаратами. Иногда дополнительно или в качестве самостоятельной терапии /хотя их эффеективность вызывает сомнения/ используются производные аминохинолинового ряда - делагил /плаквенил/ в суточной дозе 0,25-0,5 г. Хинолиновые препараты дают эффект не менее чем через 2-3 недели от начала лечения и применяются длительно, месяцами, а при рецидивирующем течении - до 1 года непрерывного приема. Длительный прием этих препаратов может сопровождаться изменениями со стороны глазного дна и отложениями пигмента в роговице глаза.

При тяжелом течении миокардитов, примерно у 10% больных используются кортикостероидные препараты. Их эффективность особенно четко проявляется при аллергических миокардитах в сочетании с другими аллергическими синдромами - артритом, дерматитом, васкулитом, эозинофильным легочным инфильтратом. Начальная доза преднизолона обычно составляет 1 мг/кг/сутки, с постепенным снижением дозы вплоть /в зависимости от активности воспаления/ до полной отмены и переходом на прием делагила. Показанием для назначения кортикостероидов является также тяжелое поражение миокарда, проявляющееся кардиомегалией и рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью.

По поводу эффективности иммуномодулирующих препартов однозначного мнения нет. В любом случае иммунокорригирующую терапию можно начинать только после развернутого иммунологического обследования, включая чувствительность к иммуномодуляторам in vitro. При соответствующих показаниях влияние на иммунную фазу воспаления можно осуществлять назначением левамизола/по 150 мг в день 2 дня подряд с интервалами в 5-7 дней/, повышающего функциональную активность Т-лимфоцитов и снижающего аутоантителообразование или других препаратов /нуклеинат натрия, препараты тимуса/.

Из средств, воздействующих на метаболизм миокарда, применяются такие препараты, как рибоксин и оротат калия, анаболические стероиды, кокарбоксилаза.

При развитии выраженной недостаточности кровообращения показана постепенная дигитализация малыми дозами сердечных гликозидов /дигоксин, изоланид/. Одновременно назначаются препараты калия /панангин, аспаркам/ в сочетании с верошпироном или другими диуретиками. В случаях рефрактерной недостаточности кровообращения используются периферические вазодилататоры - нитраты пролонгированного действия /нитросорбид по 20 мг 3-4 раза в день/, молсидомин /корватон/ по 4 мг 4-6 раз в день. При конкретных нарушениях ритма показано назначение соответствующих антиаритмических средств /амиодарона, бета-адреноблокаторов, верапамила, ритмилена и др./. Лечение миокардитов должно быть достаточно длительным, с назначением постельного режима на 1-2 месяца и последующим постепенным восстановлением физической активности.

КАРДИОМИОПАТИИ

Еще одна группа некоронарогенных поражений миокарда, наиболее тяжелая из всех как в плане диагностики и клинических проявлений, так и в плане лечения, - это кардиомиопатии.

По предложению W.Brigden /1957/ и J.Goodwin /1961/, под термином “кардиомиопатии” следует рассматривать самостоятельные первичные формы поражения сердца неясной или спорной этиологии с прогрессирующим неблагоприятным течением, которые не могут быть отнесены к миокардиту и миокардиодистрофии и не являются следствием артериальной гипертензии, врожденных заболеваний, поражений клапанов, венечных артерий, перикарда.

Согласно принятому ВОЗ /1983/ определению, кардиомиопатии - это невоспалительные некоронарогенные заболевания миокарда неизвестной или неясной этиологии, которые разделяются на 3 формы: дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную /последняя в Европе практически не встречается/. Каждая из этих форм является самостоятельным заболеванием.

Частота дилатационных кардиомиопатий в Западном полушарии - 7-10 случаев на 100000 населения в год. В слаборазвитых странах этот уровень значительно выше и в некоторых из них достигает 30% и более всех смертей в результате заболеваний сердца. Классификация кардиомиопатий представлена в таблице 9.

Таблица 9

^ КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМИОПАТИЙ

1.Дилатационная /застойная/ кардиомиопатия: характеризуется расширением полостей левого и/или правого желудочков с нарушением их систолической функции и выраженной застойной сердечной недостаточностью;

2.Гипертрофическая кардиомиопатия: характеризуется первичной гипертрофией кардиомиоцитов, не связанной с усиленной работой сердца и анатомически проявляется ассиметрической или концентрической гипертрофией левого желудочка /чаще гипертрофируется перегородка, чем свободная стенка/, с обструкцией путей оттока или без нее, при обычно не расширенной полости левого желудочка;

3.Рестриктивная кардиомиопатия: особая редкая форма поражения миокарда, характеризующаяся снижением растяжимости миокарда, уменьшением наполнения левого желудочка и снижением сердечного выброса. К ней относятся эндокардиальный фиброз, распространенный в тропических регионах, фиброэластоз эндокарда, встречающийся у новорожденных и маленьких детей, а также эозинофильный париетальный фибропластический эндокардит Леффлера.


^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез кардиомиопатий до настоящего времени окончательно не ясны, однако большинство исследователей ведущую роль в их возникновении придают генетическим факторам. Описана так называемая “семейная кардиомиопатия” /J.Evans, 1949/, наследуемая по аутосомно-доминантному типу в трех поколениях. У 75% больных гипертрофической кардиомиопатией вдвое чаще, чем в общей популяции, выявляется генетический маркер - антиген DR4 системы HLA, а наследственный характер прослеживается более, чем у 50% больных. В отдельных случаях установлена связь гипертрофической кардиомиопатии с семейной атаксией Фридрейха и нейрофиброматозом.

Предполагается, что наиболее значимыми факторами, предрасполагающими к возникновению дилатационной кардиомиопатии, является вирусная инфекция, беременность и послеродовый период, наследственная предрасположенность /примерно у 10% больных/. В качестве одного из этиологических факторов дилатационной кардиомиопатии также рассматривается алкоголь. Считается, что алкогольная миокардиодистрофия склонна в трансформацию в дилатационную кардиомиопатию.


^ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина кардиомиопатий очень сходна с симптоматикой миокардитов, поэтому прижизненная дифференциальная диагностика этих состояний весьма затруднена.

При дилатацитонной кардиомиопатии /ДКМП/ основными клиническими признаками /Таблица 10/ являются: кардиомегалия, упорная и резистентная к терапии застойная сердечная недостаточность, а также разнообразные ранние нарушения ритма и проводимости /от желудочковых и предсердных аритмий до сложно сочетающихся нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Нередко дилатационная кардиомиопатия проявляется внезапной тромбоэмболией, причиной которой служат тромбофлебиты, пристеночные внутрисердечные тромбозы.


Таблица 10

^ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДКМП

1.Клинические:

- Кардиомегалия

- Глухость сердечных тонов, 3-4-й патологические тоны,

систолический шум митральной недостаточности

- Застойная недостаточность кровообращения /на менее,

чем у 90% больных/

- Тяжелые нарушения ритма и проводимости

- Тромбоэмболический синдром

2.ЭКГ-признаки:

- Признаки гипертрофии обоих желудочков

- Внутрижелудочковые блокады

- Нарушения ритма и проводимости

- Изменения сегмента ST-T

- Глубокие зубцы Q и QS

3. Рентгенологические:

- Значительное увеличение всех камер сердца

4.ФКГ-признаки:

- Снижение амплитуды 1-го тона,

систолический шум над верхушкой

5. Эхокардиография:

- Резкая дилатация полостей сердца

- Тотальная гипокинезия межжелудочковой перегородки

и задней стенки левого желудочка

- Увеличение конечного систолического и

диастолического объемов левого желудочка

- Значительное снижение ударного объема и фракции

выброса

^ 6.Радионуклидные методы, коронарография и

вентрикулография:

- Снижение сердечного выброса и фракции выброса

- Тотальная гипокинезия стенок желудочков

- Интактные коронарные сосуды


Каких-либо специфических лабораторных данных нет. На ЭКГ фиксируются снижение вольтажа, деформация комплекса QRS, характерная для блокад ножек пучка Гиса, патологические зубцы Q, различные нарушения ритма. При эхокардиографии определяется увеличение систолического и диастолического диаметра левого желудочка с относительным уменьшением толщины его задней стенки и снижением амплитуды ее движений, свидетельствующих о снижении сократительной функции. Нередко в полости желудочков определяются тромбы. Прогноз при дилатационной кардиомиопатии неблагоприятный и при уменьшении фракции сердечного выброса до 35% больные обычно не проживают более 2-х лет. О критической стадии дилатации сердца свидетельствует увеличение конечного систолического объема более 190 мл и диастолического - более 260 мл.

Клинические проявления гипертрофической кардиомиопатии /ГКМП/ могут быть разнообразными /Таблица 11/.

Нередко заболевание длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно при врачебных осмотрах в связи с обнаружением грубого систолического шума, нарушений ритма или изменений ЭКГ.

О гипертрофической кардиомиопатии всегда следует думать при выявлении у лиц молодого и среднего возраста немотивированных артериальной гипертензией, ИБС, пороками сердца или спортивными наргрузками гипертрофии и перегрузки левого желудочка, кардиомегалии, нарушений ритма и проводимости, а также при отсутствии объясняющих эти изменения анамнеза.

Гипертрофическая кардиомиопатия может быть причиной внезапной смерти или терминальных нарушений ритма, требующих реанимационных мероприятий. При ассиметрической гипертрофии межжелудочковой перегородки с субаортальным стенозом клинический симптомокомплекс может быть таким же, как и при органическом /ревматическом, атеросклеротическом/ клапанном стенозе устья аорты. Во многих случаях дифференциальный диагноз возможен только на основании данных ЭхоКГ, при которой выявляется подклапанное клювовидное утолщение межжелудочковой перегородки до 1,7-2 см и более.

nachal-nik-upravleniya.html
nachala-russkogo-gosudarstvennogo-prava-stranica-134.html
nachala-russkogo-gosudarstvennogo-prava-stranica-139.html
nachala-sravnitelnoj-psihofiziologii-koda-rechi-parametri-vospriyatiya-russkih-i-anglijskih-testov.html
nachalas-rabochaya-poezdka-zamestitelya-direktora-filiala-po-krasnoyarskomu-krayu-pimyachkova-po-otdeleniyam-yuzhnoj-gruppi.html
nachalnaya-cena-kontrakta-sobranie-zakonodatelstva-sverdlovskoj-oblasti-oficialnoe-izdanie-sedmoj-razdel-k-4.html
  • studies.bystrickaya.ru/krimskij-pohod-na-moskvu-1571.html
  • urok.bystrickaya.ru/poyasnitelnaya-zapiska-i-rabota-uchitelya-logopeda-v-detskom-sadu-ne-imeyushem-specializirovannih-grupp-napravlena-na-ispravlenie-defektov-rechi-detej.html
  • lesson.bystrickaya.ru/tekushij-remont-neftyanih-skvazhin.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/zasedanie-kruglogo-stola-na-temu-o-problemah-povisheniya-nadezhnosti-energoobespecheniya-v-rajonah-krajnego-severa-i-priravnennih-k-nim-mestnostyah.html
  • report.bystrickaya.ru/iv-obrazci-form-i-dokumentov-dlya-zapolneniya-uchastnikami-razmesheniya-zakazov-dokumentaciya-ob-aukcione-47.html
  • student.bystrickaya.ru/35-uderzhanie-iz-oplati-truda-kursovaya-rabota-po-buhgalterskomu-uchetu-na-temuanaliz-zarabotnoj-plati-na-predpriyatii.html
  • thescience.bystrickaya.ru/informaciya-o-postuplenii-pechatnih-izdanij-v-gosudarstvennuyu-dumu-astrahanskoj-oblasti-v-avguste-2009-goda.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-8-peresadka-pecheni-a-a-shalimov-s-a-shalimov-m-e-nichitajlo-b-v-domanskij.html
  • assessments.bystrickaya.ru/eb-safonova-tezisi-vistuplenij-osveshayut-kak-obsheteoreticheskie-aspekti-formirovaniya-pravovogo-gosudarstva-tak.html
  • studies.bystrickaya.ru/lejb-gvardii-finlyandskij.html
  • esse.bystrickaya.ru/programma-razvitiya-shkoli-osobennosti-obrazovatelnogo-processa.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-etnologiya-dlya-vseh-specialnostej.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/nizhnij-tagil-istoriya-i-sovremennoe-sostoyanie.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/aparatti-zhjelerd-badarlamali-nmderd-badarlamali-kodtardi-zhne-normativtk-tehnikali-zhattamani-depozitke-salu-memlekettk-krsetletn-izmet-standarti.html
  • education.bystrickaya.ru/24-informacionnaya-programma-ren-tv-22062011-1230-teleprogramma-24-informacionnaya-programma-ren-tv-22062011.html
  • bukva.bystrickaya.ru/television-is-the-downfall-of-our-society.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/urok-bazi-dannih-ms-access-i-principi-postroeniya-zaprosov-i-otchetov.html
  • essay.bystrickaya.ru/chast-ii-piter-moskva-sankt-petarburg-nizhnij-novgorod-voronezh-rostov-na-donu-ekaterinburg-samara-kiev-.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zadachi-razrabotka-programmi-prezentaciya-programmi-aprobirovanie-programmi-v-shkolah-analitika-ietapa-aprobirovanie-shkola-i-biblioteka-est-alfa-i-omega-obrazovaniya.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-osnovi-socialnoj-raboti-nazvanie.html
  • lesson.bystrickaya.ru/spisok-nauchnih-rukovoditelej-itogi-nauchno-issledovatelskoj-deyatelnosti-za-2007-god-federalnoe-agentstvo-po-obrazovaniyu.html
  • university.bystrickaya.ru/gazeta-promishlennie-vedomosti-3-mart-2007-aktualnie-zadachi-razvitiya-rossijskogo-stankostroeniya.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/v-g-babin-gorno-altajsk.html
  • books.bystrickaya.ru/centralnij-vistavochnij-kompleks-ekspocentr-korotko-o-vistavke-nazvanie-konsumekspo-2008.html
  • thescience.bystrickaya.ru/kak-pravilno-sostavit-bibliograficheskoe-opisanie-istochnika-informacii.html
  • spur.bystrickaya.ru/koncepciya-razvitiya-otrasli-informacionnih-tehnologij-rf-ministerstvo-informacionnih-tehnologij-i-svyazi-rf-01-oktyabrya-2004g.html
  • testyi.bystrickaya.ru/akter-ne-professiya-a-diagnoz-ya-vibrala-ne-togo-muzhchinu.html
  • notebook.bystrickaya.ru/informacionnij-byulleten-novih-knig-postupivshih-v-biblioteku-ngti-v-mae-2007-goda.html
  • knigi.bystrickaya.ru/skazka-diana-setterfild-vpervie-na-russkom-trinadcataya-skazka-stranica-22.html
  • letter.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-k-laboratornim-rabotam-disc-perehodnie-processi-v-elektricheskih-stranica-4.html
  • spur.bystrickaya.ru/komitet-po-obrazovaniyu-stranica-8.html
  • crib.bystrickaya.ru/ii-osobie-trebovaniya-polozhenie-o-pravotvorcheskoj-iniciative-grazhdan-territorialnoe-obshestvennoe-samoupravlenie.html
  • znanie.bystrickaya.ru/analiz-finansovo-hozyajstvennoj-deyatelnosti-predpriyatiya-3.html
  • thescience.bystrickaya.ru/informacionnie-kodi-poluchaemie-po-kanalu-svyazi-t-v-andrienko-2004-g.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/sledstvennogo-komiteta-rossijskoj-federacii-stranica-4.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.